বীমা আপিল 'চিকিৎসাগতভাবে প্রয়োজনীয়' অর্থের উপর নির্ভর করে

মার্টিন জি। ব্রুসস দ্বারা

আমাদের সাইটে Martine সম্পর্কে আরও জানুন একটি উপদেষ্টা জিজ্ঞাসা করুন

বীমা অস্বীকারের ক্ষেত্রে, কয়েকটি "চিকিৎসা প্রয়োজনীয়তার অভাব" জন্য জারি করাগুলির চেয়ে বেশি হতাশাজনক। আপনার ডাক্তার যদি চিকিত্সা বা পদ্ধতি নির্ধারণ করে তবে তা অবশ্যই চিকিত্সাগতভাবে আবশ্যক, তাই না?

এটা নির্ভর করে. "চিকিত্সাগতভাবে প্রয়োজনীয়" বিভিন্ন অর্থ আছে। আপনার ক্ষেত্রে প্রযোজ্য কোনটি আপনার আপিল বিকল্পগুলি নির্ধারণ করে।

1. স্ট্যান্ডার্ড মেডিকেল অনুশীলন

"ঔষধগতভাবে প্রয়োজনীয়" এর সর্বাধিক সাধারণ সংজ্ঞা হল "পরিষেবা / পদ্ধতি / চিকিত্সার কারণে কোনও অবস্থা শুরু হওয়ার সম্ভাবনা বাড়াতে বা অসুস্থতা বা অবস্থার প্রভাবগুলিকে বাড়াতে বা কোনও ব্যক্তির সর্বোচ্চ কার্যক্ষমতা অর্জন বা বজায় রাখতে সহায়তা করা হয়।"

বীমা বিন্দু থেকে, সবচেয়ে লাভজনক, অন্তত আক্রমণকারী, ফলাফলটি অর্জনের সবচেয়ে কার্যকরী উপায় হল পছন্দের বিকল্প।

চলুন আপনার প্রেসক্রিপশন ব্র্যান্ডের নাম বলুন, তবে ওভার-দ্য-কাউন্টার বা জেনেরিক বিকল্প পাওয়া যায়। বেশিরভাগ ক্ষেত্রে, আরো ব্যয়বহুল ওষুধের জন্য মেডিক্যাল প্রয়োজনীয়তা সমর্থনযোগ্য হবে না।

যখন অস্ত্রোপচার বা আক্রমণকারী হস্তক্ষেপের সুপারিশ করা হয়, তখন চিকিৎসা প্রয়োজনের অর্থ অন্য কোন ফার্মাসিউটিক্যাল, বেশি রক্ষণশীল বা অ আক্রমণকারী থেরাপির নির্দেশ দেওয়া হয় না।

2. আপনার বীমা নীতি

আপনার বীমা ওয়েবসাইট ভিজিট করা আলোকিত হতে পারে। একই প্রক্রিয়া বা ড্রাগের কভারেজ বীমা প্রদানকারীর থেকে পৃথক হতে পারে। ব্যয়বহুল চমকগুলি এড়াতে আপনার নীতির অধীনে একটি পরিষেবা বা প্রেসক্রিপশন আচ্ছাদিত করা হয় তা সবসময় নিশ্চিত করার পরামর্শ দেওয়া হয়।

সীমাবদ্ধতা প্রায়শই সস্তা বা কম মূলত বিকল্পগুলি, বা "নির্বাচক" হিসাবে বিবেচিত পদ্ধতিগুলিতে পাওয়া যায়। যদি বীমাকারী যুক্তি দেন যে রোগীর জীবন বা কল্যাণ অবিলম্বে বিপদ না হয়, অথবা শর্তটি আরো মাধ্যমে পরিচালিত হতে পারে রক্ষণশীল পদ্ধতির, আরো কঠোর ব্যবস্থা জন্য চিকিৎসা প্রয়োজন প্রায়ই প্রত্যাখ্যাত হয়।

হাঁটু প্রতিস্থাপন গ্রহণ করুন, উদাহরণস্বরূপ: আপনার চিকিত্সক তাত্ক্ষণিক প্রতিস্থাপন অস্ত্রোপচারের সুপারিশ করতে পারে, তবে শর্তসাপেক্ষ না হওয়া পর্যন্ত আপনার বীমা প্রদানকারীর শারীরিক থেরাপির এবং ফার্মাসিউটিক্যাল ব্যথা পরিচালনার প্রয়োজন হতে পারে, যতক্ষণ না অবস্থা আরও গুরুতর হয়ে যায় বা নির্দিষ্ট সময়ের জন্য চলতে থাকে।

3. খাদ্য ও ঔষধ প্রশাসন

যদি কোনও ঔষধ বা চিকিত্সার জন্য খাদ্য ও ড্রাগ প্রশাসন কর্তৃক অনুমোদিত না হয় বা আপনার নির্দিষ্ট নির্ণয়ের জন্য নির্দেশ দেওয়া হয় না (এটি একটি "অফ লেবেল" হিসাবে পরিচিত হয়), এটি চিকিত্সাগতভাবে প্রয়োজনীয় নয় - ব্যতিক্রমগুলি প্রয়োগ না করা পর্যন্ত।

একটি ড্রাগের জন্য সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ মানদণ্ডটি হল "ওষুধের বাইবেল" এনসিএনএন ড্রাগস এবং বায়োলজিক্স কমপেন্ডিয়ামের তালিকা। যদি কোনও অফ লেবেল ব্যবহার প্রকাশিত হয় তবে আপনার বীমা এটির জন্য সম্মত হতে পারে। অফ-লেবেল ব্যবহার এফডিএ-অনুমোদিত না হলেও, সংবেদনে তার তালিকাটি নির্দেশ করে যে এটি চিকিৎসা সম্প্রদায়ের মধ্যে একটি গ্রহণযোগ্য ব্যবহার হয়ে উঠেছে।

4. চিকিত্সক

পেশাদার অভিজ্ঞতার উপর ভিত্তি করে, আপনার চিকিত্সক চিকিত্সক মানক প্রোটোকলকে বাইপাস করে ওভার-দ্য কাউন্টার সংস্করণটির চেয়েও শক্তিশালী প্রেসক্রিপশন নির্ধারণ করতে পারে। তিনি চিকিৎসা এবং অন্যান্য মানদণ্ডের উপর ভিত্তি করে একটি দ্রুত কিন্তু আরও কঠোর সমাধান করার জন্য দীর্ঘমেয়াদী পদ্ধতির অবহেলাও করতে পারেন।

5. আপনার পছন্দসই

একটি বিলিং ম্যানেজার হিসেবে, আমি আমার নির্দিষ্ট অংশগুলি দেখেছি যেখানে সুনির্দিষ্ট ও ব্যক্তিগত পছন্দগুলি একটি নির্দিষ্ট প্রেসক্রিপশন বা চিকিত্সার অনুরোধের ভিত্তিতে ছিল।

একটি অল্প বয়স্ক মা একটি শালীন কিন্তু দীর্ঘ ধরনের কেমোথেরাপির মধ্য দিয়ে যেতে পছন্দ করে যখন আদর্শ কম, কম কিন্তু দুর্বল চিকিত্সার উপযুক্ত হতে পারে তবে মার্কেটিং বিজ্ঞাপনের উপর ভিত্তি করে অনুরোধ, বন্ধুদের এবং পরিবারের সদস্যদের কাছ থেকে পরামর্শ বা নির্বিচারে ইন্টারনেট গবেষণা করা হবে না।

চিকিৎসা প্রদানকারীগণ নির্দিষ্ট মাদকদ্রব্য নির্ধারণের জন্য প্রলুব্ধ হতে পারে, অথবা তাদের রোগীকে দয়া করে (এবং রাখা) রাখতে, পরীক্ষা বা স্ক্যান করতে আদেশ দিতে পারে। রোগীর দ্বারা অযাচিত বিবৃতির উপর নির্ভর করে, তারা সত্যিকারের নির্দেশিত না হলে গুরুতর হস্তক্ষেপের পরামর্শ দিতে পারে।

শব্দ দ্বারা অসমর্থিত, যথাযথ মেডিকেল রেকর্ড, এই ক্ষেত্রে ক্ষেত্রে চিকিৎসা প্রয়োজন প্রমাণ করা কঠিন হবে।

দৃষ্টিভঙ্গির উপর ভিত্তি করে, চিকিৎসা প্রয়োজন অনেক ফর্ম নেয়। এটি সাধারণত প্রতিষ্ঠিত প্রোটোকল অনুসরণ করে। যখন আপনার বীমা একটি অস্বীকার অস্বীকার করে, এটি প্রকাশিত নীতিগুলি, এফডিএ নির্দেশিকা বা আদর্শ চিকিৎসা অনুশীলন সহ নির্দিষ্ট কারণে, উপর ভিত্তি করে করে। অন্যান্য বৈধ ব্যাখ্যা মেডিকেল রেকর্ড অভাব, অপর্যাপ্ত সমর্থন বা একটি অনুপস্থিত অনুমোদন অন্তর্ভুক্ত।

যতক্ষণ না আপনার নির্দিষ্ট ক্ষেত্রে অস্বাভাবিক পরিষেবাটির প্রয়োজনীয়তা সমর্থন করে বীমা প্রদানকারীর কাছে প্রাপ্তি না হওয়া পর্যন্ত, সিদ্ধান্তের পরিবর্তনের প্রত্যাশার কারণ হারাতে পারে।